Modulo Scarico di Responsabilità Generico Word e PDF

Aggiornato il 3 Settembre 2025 da Luca Agostini

In questa guida spieghiamo come si compila un documento di scarico di responsabilità generico, cercando di capire quando utilizzarlo, chi ne beneficia e quali informazioni esso debba contenere per considerarsi valido.

Il modulo scarico di responsabilità generico presente in questa pagina può essere scaricato e stampato o utilizzato come esempio.

Modulo Scarico di Responsabilità Generico Word Editabile

In questa sezione è possibile trovare il modulo scarico di responsabilità generico compilabile in formato Word. Come spiegato in precedenza, si tratta di un modulo editabile in cui bisogna inserire i dati mancanti.

Modulo Scarico di Responsabilità Generico PDF Editabile

In questa sezione è possibile trovare il modulo scarico di responsabilità generico PDF.

Esempio Scarico di Responsabilità Generico

DICHIARAZIONE DI ESONERO DA RESPONSABILITÀ, ASSUNZIONE DEL RISCHIO E MANLEVA

Dichiarante
Nome e cognome: ________________________________________________________________
Nato/a a ______________________________ il __/__/____ C.F. ______________________
Residente in ______________________________ via ____________________ n. ________, CAP ______ Comune __________ Prov. __
Tel. __________________ E-mail _________________________________________________
Documento d’identità (tipo e n.): _______________________________________________ rilasciato da __________________ il __/__/____

Soggetto esonerato/manlevato (Ente/Persona)
Denominazione/Nome: ____________________________________________________________
C.F./P.IVA (se ente): __________________________ Sede/Domicilio: _________________________________
Referente (se presente): ___________________________ E-mail/PEC _________________________________ Tel. _______________

Oggetto e contesto
Il/La Dichiarante intende prendere parte/avere accesso a: ________________________________
(Descrivere attività/uso: es. “utilizzo sala/attrezzature …”, “partecipazione a corso/evento …”, “accesso area …”)
Luogo: _________________________________________________________________________
Periodo/data: dal __/__/____ al __/__/____ Orari (se noti): ________________________

DICHIARA

1) Informazione e idoneità
di aver ricevuto informazioni adeguate sull’attività/uso, sulle modalità di fruizione e sulle regole di sicurezza; di essere in condizioni psico–fisiche idonee e, ove richiesto, di possedere le abilitazioni/autorizzazioni necessarie (barrare se applicabile) [ ] sì [ ] n/a.

2) Osservanza di regole e istruzioni
di impegnarsi a rispettare regolamenti, procedure, istruzioni del personale addetto e segnaletica, ad utilizzare con diligenza locali/attrezzature/spazi e a non compiere attività non autorizzate o pericolose.

3) Assunzione del rischio
di essere consapevole che l’attività/uso può comportare rischi residui (es. urti, scivolamenti, microtraumi, danni a cose proprie) e di **assumere volontariamente per sé** ogni rischio connesso e conseguente responsabilità nei limiti di legge.

4) Esonero e manleva (nei limiti consentiti dalla legge)
di sollevare e manlevare __________________________________________________ (Soggetto esonerato)
da richieste, pretese, azioni e costi comunque connessi a danni a persone o cose che il Dichiarante dovesse subire o causare in occasione dell’attività/uso di cui sopra, **salvo** i casi di **dolo o colpa grave** del soggetto esonerato e fatti non esonerabili per legge (art. 1229 c.c. e norme inderogabili in materia di sicurezza).

5) Danni a terzi e a cose proprie
di farsi carico dei danni cagionati a terzi o a beni di terzi per fatto proprio o di persone/ospiti al suo seguito; di custodire i propri beni ed effetti personali, riconoscendo che il soggetto esonerato non risponde di furti/smarrimenti salvo dolo/colpa grave.

6) Attrezzature e dispositivi
[ ] userà esclusivamente attrezzature messe a disposizione dal Soggetto esonerato
[ ] userà attrezzature proprie, dichiarando che sono idonee, conformi e in buono stato, assumendone piena responsabilità.

7) Coperture assicurative (facoltativo)
[ ] dichiara di essere coperto/a da polizza personale per responsabilità civile/infortuni n. __________ compagnia __________, ferma restando la presente manleva.

8) Minori e soggetti rappresentati (compilare se applicabile)
Il/La sottoscritto/a, quale [ genitore esercente responsabilità ] [ tutore ] del minore _______________ nato/a il __/__/____, presta le dichiarazioni che precedono anche in suo nome e ne vigila la condotta durante l’attività/uso.

9) Trattamento dati personali (informativa sintetica)
I dati saranno trattati dal Soggetto esonerato per finalità connesse alla gestione dell’accesso/attività e agli adempimenti di legge (Reg. UE 2016/679). Informativa completa disponibile presso ____________________________. Contatti DPO (se presente): __________________.

Luogo e data: _____________________________

Firma leggibile del Dichiarante: _________________________________________________

(Se minore) Firma del genitore/tutore: ____________________________________________

________________________________ __________________________________
Nome in chiaro Nome in chiaro

Clausole da approvare specificamente (artt. 1341–1342 c.c.)
Il/La sottoscritto/a dichiarante approva specificamente le clausole: 3) Assunzione del rischio; 4) Esonero e manleva; 5) Danni a terzi e a cose proprie; 6) Attrezzature e dispositivi; 7) Coperture assicurative (se barrata).
Firma specifica: ________________________________________________________________

Allegati (facoltativi)
[ ] Copia documento d’identità [ ] Regolamento/istruzioni firmate per presa visione [ ] Polizza assicurativa [ ] Abilitazioni/permessi

Come Utilizzare il Modulo Scarico di Responsabilità Generico

Pima di cominciare tuttavia è necessario ricordare che non esiste un modello unico per qualsiasi scarico di responsabilità, e che sebbene sia possibile scaricare un fac simile online è sempre bene verificare che le diciture riportate si possano riferire al caso specifico. Grazie alle nostre indicazioni potrai imparare come redigere questo documento di tuo pugno, scegliendo di includervi qualunque tipo di argomento.

Il modulo di scarico responsabilità è un documento che si usa per mettere nero su bianco la dichiarazione effettuata dal firmatario, il quale decide di ufficializzare il fatto di prendersi tutte le responsabilità rispetto ad una data situazione.
Detto in parole povere, chi redige il documento si impegna a sollevare gli altri da una qualsiasi responsabilità, anche qualora l’azione riportata sia pericolosa o complessa. Chi firma il documento rinuncia così da subito al diritto di avanzare un’azione legale nei confronti di terzi coinvolti, e quindi nello stesso momento anche a richiedere in caso di danno un risarcimento (o qualunque altra forma di pagamento in denaro per rimediare al danno).
Alcune situazioni tipiche che possono prevedere il ricorso a questo documento includono
-Affitto di un locale. In questo caso, la parte che affitta il locale (anche detto “firmatario” )redige il documento di scarico responsabilità generico per sollevare da qualunque responsabilità il proprietario del locale in questione. Il firmatario quindi, sarà colui che dovrà rispondere di eventuali danni o reati di tipo civile e penale, così come del risarcimento nel caso in cui vengano spaccati oggetti o siano fatti danni alle persone presenti. Questo significa che se durante un evento o una festa gli invitati si prendono la libertà di danneggiare oggetti, strutture o fare male ad altri partecipanti, sarà il firmatario stesso a rispondere per loro di fronte al proprietario del locale e alla legge.
-Partecipazione ad evento sportivo, in cui il documento serve per sollevare la struttura o l’ente presso il quale si svolge la gara da eventuali responsabilità circa lo stato di salute degli atleti o comunque dei partecipanti coinvolti. In questo caso il documento deve far riferimento allo stato di salute del firmatario nel momento in cui sceglie di partecipare alla gara, e deve includere clausole come la presa di responsabilità in caso di assunzione di sostanze stupefacenti, in caso di presenza di patologie pregresse o di qualunque altro fattore che potrebbe pregiudicare la sicurezza del soggetto o degli altri partecipanti.
-Accesso ad aree pericolose, come quelle normalmente frequentate prima di una riqualificazione ambientale. In questo caso il documento di scarico responsabilità dovrà includere la dichiarazione del firmatario che si impegnerà a informare le parti e gli enti coinvolti di essere a conoscenza di eventuali pericoli o rischi connessi alla frequentazione dell’area. In pratica, grazie a questo documento il firmatario si impegna a rispettare tutte le indicazioni riportate all’accesso della zona pericolosa e ammette di aver letto eventuali prescrizioni circa abbigliamento da indossare, protezioni da procurarsi anche in autonomia e comportamenti da attuare in loco.

I dati da inserire all’interno di un documento di scarico di responsabilità generico includono necessariamente tutte le informazioni anagrafiche relative al firmatario, ovvero
-nome e cognome
-luogo e data di nascita
-indirizzo di residenza
-tipo di documento di identità allegato
-numero del documento di entità allegato
-ente di rilascio del documento di identità allegato
-recapiti, che possono essere telefonici o, in alternativa di posta elettronica.
Dopo aver compilato questa prima parte del documento di scarico di responsabilità generico, il firmatario dovrà poi indicare la dicitura “DICHIARA”, da far seguire con l’effettivo scarico di responsabilità.
Oltre a queste informazioni, è poi necessario inserire una seconda parte in cui il firmatario dichiara di assumersi le proprie responsabilità, indicando più precisamente quali parti dello stabile e quali oggetto o persone siano tutelati.
Si tratta della parte più libera del documento, che naturalmente dovrà essere rivista caso per caso e dovrà includere tutti i riferimenti dei soggetti coinvolti.
Essenziale, al fine di rendere il documento di scarico responsabilità generico valido, che esso sia redatto in accordo con tutte le parti coinvolte, e naturalmente firmato e provvisto di data.